Otology Update Course 등록신청서

등록방법	하단의 신청서를 작성하시어 E-mail (52550@snuh.org) 로 신청서를 보내주시면 등록가능 여부를 안내드리도록 하겠습니다. 전문의와 4년차 전공의를 우선 배치합니다. (12명 선착순 마감)
등 록 비	150만원 (입금 시 본인 성함 기재)
계좌번호	신한은행 110-526-956348 서명환
비 고	상황에 따라 일정 또는 프로그램이 변경, 취소될 수 있습니다.
문 의 처	서울대학교병원 이비인후과 사무실 (☎ 02-2072-2447, 2448)

서울대학교 의과대학 이비인후과학교실

성명 : (한글)	(한자)	성별 : *수술장 출입 신청위해 문의
소 속 :	직급 : *전공의의 경우 년차 포함 작성	의사면허번호 :
주 소 :
연락처 :
e-mail :
환불계좌(본인 명의) :

2025 년      월      일